Durante uma reunião pública na terça-feira, a National Transportation Safety Board (NTSB) órgão americano equivalente ao CENIPA, publicou suas conclusões sobre a investigação de um acidente aeronáutico ocorrido em junho de 2009, envolvendo um helicóptero da Polícia Estadual do Novo México (NMSP), concentrando a maior parte da responsabilidade na “tomada de decisão”. A aeronave Aqusta Westland A109E retornava de uma missão de busca e resgate após embarcar um praticante de trekking quando colidiu com o topo de uma montanha, matando o piloto, o paciente, e ferindo outro policial estadual. Também listado como fator contribuinte foi o ambiente organizacional que “priorizou a execução da missão em detrimento da segurança de voo”, observa o relatório. O Sargento Andy Tingwell pilotava o A109E com um “Observador”, Oficial Wesley Cox, o qual não possuia nenhum treinamento de voo. Tingwell já havia trabalhado uma jornada de 11 horas antes da missão SAR, e num primeiro momento recusou-a, citando os ventos crescentes e a deterioração das condições climáticas.
Embora os investigadores não tenham encontrado evidência direta que Tingwell tenha recebido pressão para aceitar a missão, “…houve evidência de ações de gerenciamento que enfatizavam o cumprimento de todas as missões, sem adequadamente levar em consideração as condições”, apontou o NTSB.
O NTSB apontou falha do piloto por não levar consigo kit de sobrevivência adequado e equipamento de visão noturna (NVG) – embora o NVG pudesse não ter sido efetivo diante das condições de whiteout (desorientação em função de neve em suspensão) presentes no momento acidente.
Outro fator que levou ao acidente foi a decisão de decolar da montanha uma vez que o esportista, Megumi Yamamoto, já havia sido localizado. Tingwell teve que descer cerca de 800m abaixo do local de pouso, uma vez que o resgatado não conseguia caminhar até a aeronave. Ele carregou Yamamoto no escuro até o A109E, o que o NTSB considerou como fator de aumento de fadiga. As condições climáticas pioraram, deixando Tingwell com fortes ventos, precipitação mista (neve e água) e um teto baixo.
Uma vez no ar, o radar mostrou o helicóptero voando irregularmente. A aeronave cortou o cume de uma montanha e em seguida rolou 500 pés abaixo, ejetando ambos, piloto e esportista resgatado. “Algo que aprendemos com esse acidente é que se a segurança não é a maior prioridade organizacional, a organização pode realizar mais missões, mas pode haver um preço muito alto a pagar por este sucesso”, disse Deborah Hersman, presidente da NTSB.
Nem a Polícia Estadual nem o Departamento de Segurança Pública do Novo México possuiam uma política de avaliação de riscos antes desse acidente, de acordo com os investigadores. Os pilotos do NMSP não preservavam seus períodos de descanso. Tingwell acumulava múltiplas funções na NMSP, como Piloto-Chefe(função), Piloto de Linha(escala) e de Relações Públicas – função da qual havia solicitado dispensa, e lhe foi negado. Dois dias antes do acidente, ele havia conseguido dormir entre duas e quatro horas, em função de ter recebido ligações de órgãos de imprensa e ter que cumprir uma missão no início da manhã seguinte. O NTSB constatou que era esperado que Tingwell estivesse disponível para missões administrativas quando não estivesse voando, e rotineiramente estava em sobreaviso durante as noites e finais de semana.
"Nota-se que havia diversas pressões organizacionais que podem ter levado o piloto a tomar uma decisão errada", disse o membro do conselho do NTSB Robert Sumwalt.
O conselho apontou que o antecessor Tingwell tinha sido dispensado das funções de piloto-chefe quando recusou uma missão devido às condições meteorológicas adversas.
"Na época do acidente, a cultura organizacional da Polícia Estadual do Novo México não apenas permitia, mas encorajava um único indivíduo a conduzir uma missão de alto risco sem o aporte de uma rede de segurança em seu lugar”, disse Hersman. Como um resultado do acidente, os procedimentos operacionais padrão (POPs) do NMSP passaram de nove para mais de 50 páginas. Eles agora incluem requisitos para NVGs, equipamentos de sobrevivência e de um programa de treinamento tático de vôo para todos tripulantes.
O conselho realizou um total de 15 recomendações ao Governador do Novo México, à Associação da Aviação de Segurança Pública, e à Associação Nacional dos Oficiais Aviadores Estaduais. As recomendações ao Novo México incluem os requisitos de proteção aos períodos de descanso e o desenvolvimento de um programa de gerenciamento de fadiga.
Leia o artigo e os comentários na integra: NTSB: Fatigue, Organizational Pressure Factors in Crash
Fonte: Revista Eletrônica Rotor &Wing.
Versão Traduzida por Kleber – Pil.20 e Portela – Pil.15.
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